违反医疗保险参与协议

(b) 终止与某些医院的协议。对于具有 § 489.24(b) 含义内的急诊室的医院或重症监护医院,CMS 可以在以下情况下终止供应商协议: (13) 供应商或供应商拒绝允许复制记录或其他信息由 CMS 或代表 CMS 在必要的范围内确定或验证是否符合参与要求。 3. 不再符合本章其他地方规定的相关条件或要求(针对 SNSF 和 SNSF)。对于 RNHCI,它不再满足本章其他地方规定的承保条件、参与条件和要求。就 TPO 而言,它不再符合本节和本章其他地方规定的要求。 (18) 在向州调查机构或其他授权实体提出合理请求后,供应商或供应商不得立即授予根据 § 488.3 确定供应商或供应商是否满足适用要求、参与条件、条件覆盖范围或认证条件。 (3) LTC工厂关闭通知。如果 CMS 在没有直接威胁的情况下终止机构参与 Medicare 或 Medicaid,则 CMS 将确定适当的通知日期。 (c) 终止与未进行必要披露的医院的协议。对于 § 489.3 所指的医疗医院,如果医院未满足 § 489.20 (u) 或 (w) 的要求,CMS 可以终止供应商的合同。对于 § 489.24 含义内的其他参与医院,如果参与医院不符合 § 489.20(w) 的要求,CMS 可以终止供应商合同。 (2) 医院违反了第 489.20 (m)、(q) 和 (r) 节,该条款要求医院报告涉嫌违反第 489.24 (e) 节的行为,并在急诊室的显眼位置或可能由所有进入急诊室的人员以及在传统急诊室以外的区域等待检查和治疗的人员执行。

(即入口、入口区、候诊室、治疗区),表明本小节规定的人员有权显示清楚可见的信息,表明医院是否参与 Medicaid 计划,并保存患者的医疗和其他记录转移人员 5 年,为有紧急健康问题的人员提供值班医生名单,以及每个到急诊室寻求帮助的人的中央日记。 a) 终止合同的依据。如果 CMS 确定以下任何缺陷可归因于该供应商,CMS 可以终止与任何供应商的协议,并且除了本章适用的终止与供应商协议的终止要求外,CMS 可以终止与任何供应商的合同本节 (a) (2)、(13) 和 (18) 段中的缺陷是由于:欺诈是一个人故意欺骗或虚假陈述,明知其是虚假的并且可能导致未经授权的利益。最常见的欺诈类型是由对医疗保险计划的资格或付款至关重要的虚假陈述或虚假陈述造成的。侵权者可以是参与的供应商、受益人或任何其他实体或商业实体。 (9) 不符合 45 CFR 第 80、84 和 90 部分规定的公民权利要求。 (11) 对于受邀向 Champus 或 CHAMPVA 受益人或退伍军人提供医院服务的医院,它没有遵守 § 489.25 或 § 489.26。

(14) 医院在知情和故意的情况下,不重复接受相当于医院支付系统下为潜在住院患者制定的健康保险费率、减去自付额或参与者的共付额的金额,作为 FEHB 费用计划的全额支付FEHB 收费计划中为退休的联邦成员提供的住院医院服务。 65 岁或以上且没有健康保险 A 部分福利。 (15) 根据本章第 424.535 节,他被剥夺了参加 Medicare 计划的资格。 (7) 在根据本章第 420.204 条缔结或续订关于披露被定罪者信息的协议时,该协议未成功。 4. 没有 CMS 认为确定医疗保险付款是否到期或已经到期以及到期金额所必需的信息。 (A) 初步通知医院,如果它不纠正发现的缺陷或不反驳结论,其供应商合同将在 23 天内终止; (5) 通知公众。 CMS 将同时将终止通知公众。 (1) 医院不符合第 489.24 条 (a) 至 (e) 的要求,即要求医院充分调查、治疗或转移紧急情况,并要求具有专业技能或设施的医院接受适当的转移;或 (2) 提供者限制其接受治疗的人员,并且未能使 Medicare 接受者免于此类限制,或以与任何其他寻求护理的人相同的方式将其应用于 Medicare 接受者。

滥用涉及对物品或服务的付款,前提是此类付款没有法律要求,并且提供者没有故意歪曲事实以获得付款。 Medicare 最容易受到的滥用类型是过度使用医疗和健康服务。滥用的形式包括但不限于:医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 和 Palmetto GBA 致力于通过快速预防和检测欺诈和滥用来节省纳税人的钱。纳税人因医疗保健欺诈和滥用而损失的钱是应用于支付使受益人保持健康的服务的财政资源。我们正在与 CMS、联邦调查局 (FBI)、监察长办公室 (OIG)、医疗补助欺诈控制部门和美国司法部合作解决这些问题。滥用 用于医疗保险计划的“滥用”一词描述了提供者与公认的良好医疗、商业或税务做法不一致的事件或做法。这些做法可能直接或间接导致项目产生不必要的费用、不适当的付款或支付不符合专业认可的护理标准或在医学上不必要的服务。 (4) 通讯内容。通知必须说明终止的原因和生效日期,并根据第 489.55 条解释服务在该日期之后可以继续的程度。滥用包括供应商的事件或做法与健全和公认的医疗、商业或税务做法不一致。这些做法可能直接或间接导致项目产生不必要的费用、不适当的付款或支付不符合专业认可的护理标准或在医学上不必要的服务。

.欺诈是故意欺骗某人或歪曲某人明知是虚假(或不相信是真实)的信息,以便为自己或他人获取未经授权的利益。 (B) 在供应商协议终止、最终终止和同时公告的生效日期之前至少 2 天,但不超过 4 天。 (ii) 合格的护理机构 (SNSF)。如果 SNSF 存在对居民健康或安全构成直接威胁的缺陷,CMS 将在供应商合同生效日期前至少 2 天终止。最常见的欺诈类型是医疗保险计划下的索赔或付款。 (十二)未按第 489.27 条规定履行卸货义务的。 (1) 时间表:基本规则。除本节 (d)(2) 和 (d)(3) 段另有规定外,CMS 将在供应商协议终止生效日期前至少 15 天向供应商授予终止合同。 (e) 卖方的异议。

供应商可以根据本章第 498 部分对 CMS 终止其供应商合同提出质疑。 5. 拒绝cmS或代表CMS检查其税务或其他记录,以核实作为医疗保险支付依据的信息。 (十六)评估时未缴纳复检费。 (一) 医院。如果 CMS 确定一家医院违反了第 489.24(a) 至 (f) 节,并且 cmS 确定该违规行为对在医院急诊科就诊的人员的健康或安全构成迫在眉睫的威胁,则 CMS – ( 6) 未按照本章§ 420.205 提供商业交易信息。 . . .